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Le cancer invasif du col de l’utérus
29/01/2008

Le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie classante sida depuis 1993. Malgré la fréquence des manifestations néoplasiques du col utérin, il s’agit de la troisième cause de décès par néoplasie dans le sida, loin derrière les lymphomes. L’intérêt du dépistage est donc majeur.

La coexistence d’infections génitales à Papillomavirus et de l’infection par le VIH est fréquente, d’autant qu’il s’agit de deux IST. Les infections génitales à Papillomavirus sont à l’origine de condylomes, dont certains peuvent dégénérer en cancers, lors des localisations au col de l’utérus de HPV (Human Papillomavirus) 16, 18 ou 31.

Les infections persistantes à HPV concernent 24 % des femmes vivant avec le VIH (contre 4 % dans la population séronégative). L’effet de la restauration immunitaire favoriserait une régression des lésions qui est, de toute manière, faible. Cependant, l’immunodépression augmente le risque de néoplasies de haut grade. Le dépistage soigneux et le traitement sont donc essentiels.

Quels sont les types de lésions ?

Les lésions dégénératives induites peuvent être de plusieurs types, selon le degré d’évolution :
- Dysplasie : anomalies cellulaires non cancéreuses mais constituant un état pré-néoplasique
- Cancer in situ : généralement de type carcinome épidermoïde, restant limité à la surface muqueuse du col de l’utérus
- Cancer invasif : le tissu cancéreux a franchi la barrière muqueuse et infiltre la partie musculaire de l’utérus

En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers un envahissement local (intéressant l’utérus, loco-régional (ganglions du petit bassin, et extension aux organes voisins), et général (métastases hépatiques, osseuses, cérébrales etc.).

Comment se fait le diagnostic ?

Le diagnostic est porté habituellement sur les résultats d’une biopsie cervicale.

Le bilan d’un cancer du col de l’utérus, notamment invasif, comprend des examens radiologiques destinés à visualiser la tumeur (échographie, hystérographie), ou à en apprécier l’extension éventuelle (lymphographie, scanner du bassin). Une cœlioscopie peut être réalisée.

Comme pour tous les cancers, un bilan d’extension est réalisé en cas de cancer invasif, comprenant :
- Une radiographie pulmonaire
- Une échographie et un scanner abdominal
- Un scanner cérébral
- Une scintigraphie osseuse

Comment prévenir ce cancer ?

La prévention des complications passe par un dépistage attentif et régulier. Chez les femmes infectées par le VIH, le dépistage des condylomes et du cancer du col est essentiel.

Les recommandations imposent :
- Un examen gynécologique complet, au minimum annuel avec frottis cervical
- Ou, idéalement, un examen gynécologique annuel avec colposcopie (et frottis)
- De toute façon colposcopie voire biopsie dès lors qu’il y a une anomalie au frottis Et ce quels que soient l’âge et la prise ou non d’antirétroviraux.

La fréquence de la surveillance est rapprochée (semestrielle ou trimestrielle) en cas d’anomalies.

Quel est le traitement ?

Concernant les condylomes, le traitement est comparable à celui qui est proposé aux femmes immunocompétentes, avec une fréquence de récidives supérieure. Les techniques sont les suivantes :
- Cryothérapie (par azote liquide)
- Laser
- Electrocoagulation
- Chirurgie (parfois).

Concernant le traitement et la surveillance post-thérapeutique des dysplasies cervicales :
- En cas de lésions de grade 1 : frottis et colposcopie tous les 6 mois, et conisation si aggravation
- En cas de lésion de grade 2 ou 3 : traitement systématique (électrorésection ou conisation au bistouri)

Le risque de récidive est > 50 % après traitement chez les femmes séropositives. La surveillance est réalisée 3 à 6 mois après le traitement (frottis + colposcopies + biopsies) puis tous les 6 mois. En cas de récidives ou de pathologie associée, une hystérectomie est indiquée, avec surveillance ultérieure par frottis vaginal.

Enfin, concernant le traitement et la surveillance post-thérapeutique des cancers du col :
- Carcinome micro invasif < 3mm : conisation
- Cancer invasif : traitement chirurgical +/- radiothérapie
- Recherche de lésions anales souvent associées.

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