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L’échec virologique sous rilpivirine
14/02/2012

Avoir une trithérapie en un comprimé par jour, ça semble bien, évidemment. Plus rapide et moins pénible à prendre, plus pratique à transporter, plus discret – sans parler de l’impact psychologique que peut avoir pour de nombreuses personnes l’effet produit par la vue de 3, 4, 5 comprimés ou plus. Pourtant, un régime thérapeutique complet « tout-en-un » n’est pas forcément une pilule magique. Par exemple, l’échec virologique sous rilpivirine peut avoir pour conséquence une résistance à presque toute la classe des INNTI, les inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse, dont elle fait partie.

Quelques précisions : les essais ECHO et THRIVE comparaient Eviplera® à Atripla® chez des patient-es naïf-ves de traitement vivant avec le VIH1. Eviplera® est une trithérapie en un comprimé par jour associant Edurant® (rilpivirine) et Truvada®. Elle a déjà obtenu son AMM et devrait être disponible en France en septembre 2012. Atripla®, l’autre combo anti-VIH « all-in-one », disponible en France depuis 2009, est composé de Sustiva® ou Stocrin® (efavirenz) et de Truvada®. Si les taux de réponse au traitement étaient comparables pour les deux combinaisons, les raisons de l’échec avec l’une et l’autre différaient. Pour celle à base de rilpivirine, c’était l’échappement virologique qui primait (remontée de la charge virale), alors que pour celle à base d’efavirenz, l’échec était le plus souvent lié aux effets indésirables.

Or ces deux types d’échecs n’ont pas les mêmes conséquences, et il est préférable de le savoir avant de se lancer. Parmi les 10 % de patient-es ayant connu un échec avec le traitement à base de rilpivirine, presque la moitié a développé une résistance croisée à l’efavirenz plus la névirapine (Viramune®) plus l’étravirine (Intelence®), d’autres ARV membres de la classe des INNTI (mutation E138K). Alors qu’un échec sous efavirenz (6 % des patient-es) avait pour conséquence une résistance à la névirapine « seulement » (mutation K103N).

Conclusion : le régime à base de rilpivirine était mieux toléré que celui à base d’efavirenz, mais le risque d’échec virologique était supérieur pour la rilpivirine, avec de possibles implications à l’échelle de toute une classe d’antirétroviraux. Précisons quand même que suite aux études ECHO et THRIVE, la rilpivirine n’est plus indiquée aux personnes ayant une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml (5 log), justement en raison du manque de puissance de la rilpivirine constaté dans ces études. Si cette indication est bien respectée par les prescripteurs (les médecins), le nombre d’échecs virologiques sous ripilvirine pourrait donc être moins élevé « dans la vraie vie ».

Cette analyse a le mérite de venir tempérer l’enthousiasme excessif souvent suscité par les comprimés uniques. Bien sûr, ils représentent une avancée et présentent de nombreux avantages. Mais attention à ne pas prendre des risques inutiles « juste » pour le soulagement procuré par le fait d’avoir un traitement plus léger. Les ARV doivent être gérés au long cours, et il importe de toujours anticiper l’avenir lors du choix d’une trithérapie, au risque de devoir déchanter plus tard parce qu’on aura « grillé » d’autres molécules qui auraient pu être utiles.

Source (en anglais) : EATG

Laurent Rossignol

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