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Patients VIH+ : tous traités !
3/10/2013

Le docteur Radia Djebbar, coordinatrice scientifique à SIS Association*, analyse les nouvelles recommandations pour la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH en France. Le groupe d’experts 2013, dirigé par le professeur Philippe Morlat (CHU et Université de Bordeaux), a rendu ses conclusions le 26 septembre 2013.

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Le premier rapport « Recommandations pour la prise en charge médicale des personnes atteintes par le VIH en France » date de 1990. L’originalité de ces rapports, qui sont actualisés à intervalles de 2 à 3 ans, repose sur un travail de collaboration entre experts de différentes disciplines (épidémiologie, clinique, thérapeutique, sciences humaines et sociales, organisation des soins…) et de représentants associatifs.

Voici les principales recommandations du rapport d’experts 2013 :

Traitement

Les experts recommandent désormais que toutes les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dépistées se voient proposer un traitement antirétroviral (ARV), quels que soient leurs indicateurs biologiques.

Cette recommandation s’appuie sur 2 éléments :

- l’amélioration du rapport bénéfice/risque des trithérapies les plus récentes (les ARV ont moins d’effets indésirable à court et à long terme),

- la mise en évidence de l’intérêt majeur du traitement pour limiter la transmission du VIH [treatment as prevention » (TASP)].

Jusqu’alors la décision de traiter prenait en considération des caractéristiques cliniques (primo-infection symptomatique, maladie opportuniste, comorbidité...) ou biologiques (taux de CD4 <500/ml, CV>100000 copies…)

Par ailleurs, et pour la première fois, le choix préférentiel des combinaisons antirétrovirales a pris en compte le coût des médicaments antirétroviraux.

Dépistage

Le groupe d’experts demande le réajustement des recommandations antérieures de dépistage généralisé de l’infection à VIH dans la population. En effet le dépistage systématique tel que proposé dans le Plan national de lutte contre le sida 2010-2014 ne se réalise pas. Les occasions de dépistage n’ont pas été multipliées et les médecins généralistes hésitent à proposer les tests.

Le groupe d’Experts 2013 recommande le recours à un dépistage large mais ciblé, à partir de situations cliniques pertinentes, proposé par :

- les médecins généralistes,

- mais aussi à l’hôpital,

- et « hors les murs », par les associations par exemple.

Le dépistage doit être proposé aux personnes appartenant aux populations où la prévalence de l’infection est la plus élevée. Les experts recommandent de proposer un dépistage devant :

- de nombreuses situations cliniques ou biologiques évoquant l’infection,

- et/ou l’appartenance à des populations où la prévalence de l’infection est la plus élevée,

- et à des personnes sans test de dépistage récent lorsque l’occasion de proposer le test se présente.

Les médecins généralistes doivent jouer un rôle de premier plan. Cette recommandation vise à réduire le nombre de personnes ignorant leur séropositivité VIH, estimé en France à 28 000 (alors que 114 000 environ connaissent leur statut sérologique).

Trois groupes (de taille globalement similaire) de populations sont concernés :

- hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH),

- migrants d’Afrique subsaharienne,

- hommes et femmes hétérosexuels nés en France.

Dans cet esprit, le rapport recommande la mise à disposition plus large des tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans les Centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) pour faciliter le recours aux soins.

Le Rapport mentionne également le recours aux autotests, en gardant en tête leurs limites (au niveau de la sensibilité et de l’accompagnement au diagnostic, par exemple) suivant en ce sens un récent avis du Conseil national du sida (CNS). Enfin, le groupe recommande l’amélioration du dépistage dans les lieux de privation de libertés.

Par ces recommandations, le groupe défend ainsi le principe qu’en permettant au plus grand nombre de PVVIH de connaitre leur statut sérologique et en leur proposant un traitement dès le diagnostic, on peut limiter grandement l’épidémie.

Prévention

Le groupe d’experts recommande :

- la promotion d’une prévention « combinée » associant mesures comportementales, stratégies de dépistage et traitement antirétroviral. Cette mesure de prévention doit être particulièrement intense dans les populations où le nombre de nouvelles contaminations est le plus élevé,

- le recours à des dispositifs pilotes de mise à disposition de traitements pré-exposition (PrEP) chez des personnes séronégatives qui sont à haut risque de contamination par le VIH,

- la fusion des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et des consultations de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST). Ce regroupement pourrait permettre notamment qu’y soit prescrit le traitement post-exposition et de développer des approches de santé sexuelle,

- la prise en considération du désir de conception naturelle d’enfants au sein des couples sérodifférents, sous réserve d’un contrôle virologique par le traitement chez la personne séropositive. Cette mesure est désormais une alternative possible à l’assistance médicale à la procréation qui était jusque là la seule solution proposée aux couples sérodifférents.

- enfin, un point essentiel pour le groupe d’experts, l’éducation à la sexualité chez les jeunes scolarisés et hors milieu scolaire doit être renforcée, afin de promouvoir les moyens de prévention du VIH et des IST.

Docteur Radia Djebbar,

coordinatrice scientifique à SIS Association

*Sida Info Plus est un dispositif de SIS Association

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